Протокол засідання комісії (спеціальної комісії) із розслідування нещасного випадку (гострого професійного захворювання (отруєння) / аварії)

Додаток 4
до Порядку

________________________
(дата проведення засідання)

________________________
(місце проведення засідання)

Присутні:

комісія (спеціальна комісія) у складі:

голови

________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________
(посада, місце роботи)

членів комісії

________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________
(посада, місце роботи)

________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

____________________________
(посада, місце роботи)

за участю

_________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого або члена
його сім'ї чи уповноваженої ними особи)

Порядок денний: ____________________________________________________________________
(розгляд інформації про нещасний випадок, гостре професійне захворювання
_________________________________________________________________________________________
(отруєння), організація розслідування, розподіл функцій між членами комісії,
проведення зустрічі з потерпілим або членами його сім'ї чи уповноваженою ними особою тощо)

Слухали:
інформацію голови та членів комісії (прізвище, ім'я та по батькові виступаючих);

потерпілого або членів його родини чи уповноважену ними особу (прізвище, ім'я та по батькові).

Вирішили:__________________________________________________________________________
(викладається прийняте рішення із зазначених у порядку денному питань)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Розподілити обов'язки між членами комісії (спеціальної комісії) таким чином:

голова комісії:

________________
(прізвище, ім'я,
по батькові)

___________________________________________________________________
(зазначаються функціональні обов'язки)

члени комісії:

________________
(прізвище, ім'я,
по батькові)

___________________________________________________________________
(зазначаються функціональні обов'язки кожного члена комісії)

Наступне засідання комісії провести ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. за адресою:
_________________________________________________________________________________________

Голова комісії

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)

Потерпілий (члени його сім'ї
чи уповноважена ними особа)

_____________________
(підпис)

__________________________
(ініціали, прізвище)