Форма 

Власник підприємства, установи, організації, або уповноважений ним орган (навчальний заклад)

_______________________________________________________________________________________,

(найменування)

або фізична особа – підприємець __________________________________________________________

                                                                                   (прізвище, ім’я, по батькові)

Місцезнаходження/місце проживання ___________________________, тел. ______________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ _________________________________________________________

Податковий номер або серія та номер паспорта* _____________________________________________

ДОВІДКА ПРО ДОХОДИ 

 

Видана гр.______________________________________________________________________________ 

про те, що він (вона) справді працює (навчається) у ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________, 

форма працевлаштування (навчання) ______________________________________________________,

                                                                         (зазначити: основне, за сумісництвом, інше; 

                                                                                 навчання – платне/безплатне)

займає посаду ________________________________________________________________________, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта* ________________________________________________________________________________

Місяці 20___ року	Заробітна плата, в т. ч. у натуральній формі (грн)		Інші нарахування, в т. ч.                 у натуральній формі (грн)		Сплачені аліменти (грн)
	нараховано	податок з доходів фізичних осіб	нараховано	податок з доходів фізичних осіб
Усього

Загальна сума доходу за період з ______ 20___ року по ______ 20____ року 

без урахування аліментів становить_________________________________________________________

                                                                                                     (сума словами)

________________________________________________________________________________гривень.

Довідка видана для подання до органів соціального захисту населення для оформлення соціальної допомоги (житлової субсидії).

_____________________________                           ______________                   ___________________

     (посада керівника юридичної особи                                                (підпис)                                       (ініціали, прізвище)

       або фізична особа - підприємець) 

М. П. 

Головний бухгалтер                                                  ______________                  ____________________

(бухгалтер)                                                                      (підпис)                                        (ініціали, прізвище)

«___»_________ 20___ року № ____

*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті

{Форма довідки в редакції Наказу Міністерства соціальної політики № 591 від 05.06.2015}