Заява про отримання ліцензії на провадження розширення господарської діяльності з імпорту лікарських засобів

Найменування юридичної особи*

Місцезнаходження юридичної особи

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи

Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця

Організаційно-правова форма

Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ

Інформація про діючу ліцензію (за наявності)___________________________________________________________________
(вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію,

___________________________________________________________________

дата видачі і серія, номер (за наявності) ліцензії)

Контактна інформація

Номер телефону

Номер факсу

Адреса електронної пошти

Поточний рахунок у національній валюті

№ ____________________________________________________________________________

в _____________________________________________________________________________

Поточний рахунок в іноземній валюті

№ ____________________________________________________________________________

в _____________________________________________________________________________

D-U-N-S номер (за наявності) (ідентифікаційний номер дільниці, наприклад, номер D-U-N-S дільниці (Data Universal Numbering System - дані універсальної номерної системи) - унікальний ідентифікаційний номер, наданий Dun&Bradstreet, або дані GPS (Global Positioning System - глобальна система навігації та визначення розташування), або номер іншої системи визначення географічного розташування)

Документ, що засвідчує фізичну особу - підприємця

Серія паспорта

Номер паспорта

Дата видачі

Орган, що видав паспорт

Місце проживання (для фізичної особи - підприємця)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків**

Найменування структурного підрозділу або найменування юридичної особи

Адреса структурного підрозділу (адреса місця провадження господарської діяльності)

Контактна інформація

Номер телефону

Номер факсу

Адреса електронної пошти

За адресою структурного підрозділу наявні (зазначити необхідне):

складські зони (приміщення для зберігання)



умови щодо контролю якості



зони здійснення видачі дозволу на випуск (реалізацію) серії лікарського засобу



Тип продукції, що планується імпортувати (зазначити необхідне):

імпорт зареєстрованих готових лікарських засобів



імпорт зареєстрованих лікарських засобів у формі “in bulk” (продукції “in bulk”)



інша діяльність з імпорту лікарських засобів (будь-яка інша діяльність, не зазначена вище)

Інше (зазначити за наявності)



Умови щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України, та інформація про уповноважених осіб (зазначається окремо для кожної уповноваженої особи)

Наявні умови щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, які будуть ввозитися на територію України



Посада

Прізвище

Ім’я

По батькові (за наявності)

Освіта

Стаж роботи за фахом

Прошу за місцем/місцями провадження господарської діяльності провести перевірку матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, а також умов щодо здійснення контролю якості лікарських засобів, що будуть ввозитися на територію України



З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, імпорту лікарських засобів (крім активних фармацевтичних інгредієнтів) відповідаю і зобов’язуюся їх виконувати



Виробництво лікарських засобів, які планується ввозити на територію України, відповідає вимогам щодо належної виробничої практики лікарських засобів



Згоден на обробку персональних даних з метою забезпечення виконання вимог Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності” (для фізичної особи - підприємця)



Керівник заявника або
фізична особа - підприємець

______________

(підпис)

______________________

(прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

____________________________

(посада особи, яка прийняла заяву)

____________

(підпис)

___________________

(прізвище та ініціали (ініціал власного імені)