Заява на внесення змін до спеціального дозволу на користування надрам

Підстава для внесення змін до спеціального дозволу на користування надрами (відповідно до частини першої статті 16⁵ Кодексу України про надра)

☐ пункт 1

☐ пункт 2

☐ пункт 3

☐ пункт 4

☐ пункт 5

☐ пункт 6

☐ пункт 7

☐ пункт 8

☐ пункт 9

☐ пункт 10

☐ пункт 11

☐ пункт 12

☐ пункт 13

☐ пункт 14

☐ пункт 15

Наявний спеціальний дозвіл на користування надрами

дата

номер

строк дії

Вид користування надрами

Корисна копалина
(відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 12 грудня 1994 р. № 827)

Назва ділянки надр

Місцезнаходження

область

район

населений пункт

прив’язка на місцевості

Географічні координати в системіWGS84 з точністю
не менше однієї десятої секунди

Порядковий номер

ПнШ

СхД

градуси

мінути

секунди

градуси

мінути

секунди

Ділянка №, назва (за наявності)

Заявник

Фізична особа - підприємець

прізвище

власне ім’я

по батькові (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

серія (за наявності) та номер паспорта

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

місце проживання

адреса для листування

Юридична особа

найменування

ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ

місцезнаходження

адреса для листування

Інформація для зв’язку

номер телефону

адреса електронної пошти

Додаток

Порядковий номер

Найменування документа

Даю згоду на розкриття змісту геологічної інформації, що створена (придбана) за власні кошти

Уповноважена особа

прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

найменування посади

Підпис заявника

(заява підписується відповідно до законодавства про електронний документообіг з накладенням на нього кваліфікованого електронного підпису або удосконаленого електронного підпису відповідно до вимог Закону України “Про електронні довірчі послуги”)