Заява про реєстрацію договорів, які стосуються права автора на твір (відчуження)

ЗАЯВА

про реєстрацію договорів, які стосуються права автора на твір

 

 

 

Прошу зареєструвати авторський договір про передачу (відчуження) майнових прав на  твір

1. Вид та повна назва твору    ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Скорочена назва твору (якщо така є)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Попередня чи альтернативна назва твору (якщо така є)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Галузь творчої діяльності   ________________________________________________________

Наука, література чи мистецтво

3. До якого об’єкту(ів) авторського права належить твір ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

4. Анотація або реферат твору _____________________________________________________________

Рекомендований розмір - до 300 друкованих знаків

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Відомості про використані твори:

 

5.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей(і) твір(и) є похідним(и) _________________________

____________________________________________________________________________________

Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо і їх правомірність

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору(ів), права на який(і) реєструються

____________________________________________________________________________________

Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6. Відомості про попередню реєстрацію твору(ів), стосовно якого(их) укладено договір*   Ні – □; Так – □,  ____________________________________________________________________________________

Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру

7. Відомості про автора(ів) твору(ів), зазначеного(их) у п.1 заяви **

 

7.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора  (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата народження ►       Число ____ Місяць ________ Рік ________

Повна поштова адреса, телефон   _________________________________________________________

 

Суть авторства, авторський вклад у створення твору  ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Цей твір (частину твору) створено:*                 у порядку виконання службових обов’язків                          □ за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

8. Відомості стосовно договору:

●        Назва, номер, дата підписання авторського договору _________________________________________

____________________________________________________________________________________

●        Сторони договору:

        Особа(и), яка(і) передає(ють) (відчужує(ють)) майнові права на твір(и) ▼

____________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної особи, повна поштова адреса та/або повне офіційне найменування юридичної особи, юридична адреса, ІК ЄДРПОУ

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

        Особа(и), якій(им) передаються (відчужуються) майнові права на твір(и) ▼

____________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної особи, повна поштова адреса та/або повне офіційне найменування юридичної особи, юридична адреса, ІК ЄДРПОУ

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

●        Обсяг переданих прав (якщо права передані частково)  ________________________________________

____________________________________________________________________________________

 

 

* Необхідне позначити “X”

** Якщо авторів декілька, використайте лист подовження бланку заяви

9. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

 

9.1. Одна з сторін договору ▼

____________________________________________________________________________________

Повне ім’я фізичної особи та/або повне офіційне найменування юридичної особи, ІК ЄДРПОУ , повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

____________________________________________________________________________________

 

9.2. Довірена особа сторони договору ▼ ____________________________________________________________________________________

Повне ім’я особи, повна поштова адреса (адреса для листування), телефон

____________________________________________________________________________________

 

10. Видача рішення:

 

∙   Надіслати за вказаною адресою __________________________________________________________

 

∙   Видати заявнику _____________________________________________________________________

Прізвище, ініціали

11.  Перелік документів і матеріалів, що додаються до заяви

Кількість аркушів

Кількість примірників

□ Примірник твору (форма, в якій представлено твір)
□ Примірник договору
□ Документ, що підтверджує виключне майнове право на твір у особи, яка здійснює передачу і має виключне майнове право на твір, але не є автором
□ Платіжний документ, що підтверджує сплату збору за підготовку до державної реєстрації договорів, які стосуються права автора на твір
□ Документ, що підтверджує наявність пільг по сплаті збору
□ Документ, що підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність)
□ Інші документи, що додаються до заяви

 

 

12.        Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:

 

∙   Заявник ___________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис фізичної або повне офіційне найменування юридичної особи та її підпис, що складається

___________________________________________________________________________________

з повного найменування посади особи, яка підписує заяву, прізвища, ініціалів, особистого підпису, дати і скріплюється печаткою

 

 

Дата ►        Число ►______ Місяць ►______________ Рік ►__________

 

 

 

 

Примітки:_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Заявку опрацював: ______________________________________________________________

Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу

Лист подовження до бланку заяви

 

 

7.2. Прізвище, ім'я, по батькові другого автора  (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата народження ►       Число ____ Місяць ________ Рік ________

 

 

Повна поштова адреса, телефон   _________________________________________________________

 

Суть авторства, авторський вклад у створення твору  ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Цей твір (частину твору) створено:*                 у порядку виконання службових обов’язків                          □ за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

 

 

 

 

 

7.3. Прізвище, ім'я, по батькові третього автора  (псевдонім, за наявності, вказати в дужках) ▼

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата народження ►       Число ____ Місяць ________ Рік ________

 

 

Повна поштова адреса, телефон   _________________________________________________________

 

Суть авторства, авторський вклад у створення твору  ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Цей твір (частину твору) створено:*                 у порядку виконання службових обов’язків                          □ за договором □ у порядку індивідуальної розробки □

 

 

 

 

 

* Необхідне позначити “X”