Повідомлення про набуття (початок здійснення фактичного контролю) або відчуження частки (припинення фактичного контролю) резидентом в іноземній юридичній особі

1

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(повне найменування юридичної особи згідно з реєстраційними документами або прізвище, ім’я по  батькові (за наявності) фізичної особи – платника податків)

2

Податковий номер (код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія (за наявності) та номер паспорта*/податковий номер, який виданий контролюючим органом)

3

Податкова адреса

4

Найменування контролюючого органу, в якому особа перебуває на обліку

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

5

Причина повідомлення**

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

6

Статус

6.1. Юридична особа

6.2. Утворення без статусу юридичної особи

7

Повне найменування (українською мовою)

___________________________________________________________________________________

8

Повне найменування (англійською мовою) ___________________________________________________________________________________

9

Держава (територія) реєстрації 

9.1. Назва держави (території)

9.2. Код країни

10

10.1. Код платника податку у країні реєстрації

10.2. Код країни, в якій видано код платника податку

11

Адреса

11.1. Українською мовою

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.2. Англійською мовою

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12

Розмір частки (%)

12.1. Всього

у тому числі:

12.2. безпосереднє володіння

12.3. опосередковане володіння

13

Дата набуття частки (дд/мм/рррр)

.

.

14

Інформація щодо осіб, через яких здійснюється опосередковане володіння

(найменування/прізвище, ім’я по батькові (за наявності)

(податковий номер/серія (за наявності) та номер паспорта*)

15

Інформація щодо осіб – резидентів, спільно з якими здійснюється володіння частками в іноземній юридичній особі

(найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

(податковий номер/серія (за наявності) та номер паспорта*)

16

Дата відчуження частки (дд/мм/рррр)

.

.

17

Розмір частки, що відчужена (%)

18

Дата початку здійснення фактичного контролю (дд/мм/рррр)

19

Обставина(и) фактичного контролю

19.1.

надання особою зобов’язуючих вказівок органам управління юридичної особи

19.2.

ведення особою перемовин щодо укладення правочинів юридичною особою та узгодження суттєвих умов таких правочинів

19.3.

наявність в особи довіреності на здійснення суттєвих правочинів від імені юридичної особи, що видана на термін більш ніж один рік та не передбачає попереднього погодження таких правочинів органами управління юридичної особи

19.4.

здійснення особою операцій за банківськими рахунками юридичної особи або наявність можливості блокувати операції за такими рахунками

19.5.

зазначення особи як засновника (бенефіціара, фактичного вигодонабувача) юридичної особи під час відкриття рахунків такою юридичною особою, крім випадків, якщо активи такої юридичної особи є частиною активів трасту, фонду, установи, іншого утворення без статусу юридичної особи, засновником (бенефіціаром, фактичним вигодонабувачем) якого є така особа

19.6.

Інша обставина: ______________________________________________

20

Дата припинення  здійснення фактичного контролю (дд/мм/рррр)

.

.

21

Дата заснування, створення або набуття майнових прав (дд/мм/рррр)

.

.

22

Опис майнових прав (назва, вартість у валюті контракту тощо)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

23

Дата ліквідації або відчуження майнових прав (дд/мм/рррр)

.

.

24

Додаткова інформація (пояснення) до цього Повідомлення

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Інформація, наведена у цьому Повідомленні, є повною та достовірною.

Дата подання 

.

.

Керівник (уповноважена особа) юридичної особи

____________________

(підпис)

___________________

(Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)

Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)  юридичної особи

___________________

(підпис)

___________________

(Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)

Фізична особа

________________

(підпис)

______________________

(Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)