(найменування)

(найменування)

Дата реєстрації (перереєстрації) розпорядника бюджетних коштів (одержувача бюджетних коштів)

10

Дата закриття Реєстраційної картки

10

Скорочений код території (від 1 до 28)

2

Вид бюджету*

1

№ з/п

Назва

Розрядність

Значення

Інформація про розпорядника бюджетних коштів

(одержувача бюджетних коштів)

1.1.

ЄДРПОУ

14

00000000

1.1.1.

ЄДРПОУ головної установи (для філії чи самостійного підрозділу розпорядника або одержувача бюджетних коштів)

14

00000000

1

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний територіальний орган Державної податкової служби і мають відмітку в паспорті / запис в електронному безконтактному носії або в паспорті проставлено слово "відмова")

14

2

Код за ЄДРПОУ розпорядника бюджетних коштів вищого рівня

  14

3

Найменування розпорядника бюджетних коштів вищого рівня

150

4

Код відомчої класифікації видатків та кредитування бюджету (КВК)

3

5

Повне найменування розпорядника бюджетних коштів (одержувача бюджетних коштів) / прізвище, власне ім'я фізичної особи-підприємця

250

6

Скорочене найменування розпорядника бюджетних коштів (одержувача бюджетних коштів) / прізвище, власне ім'я фізичної особи - підприємця

38

7

Поштовий індекс

5

8

Повна адреса

250

9

Міжміський телефонний код (без цифри виходу на ММТС)

5

10

Номер телефону 1

8

11

Номер телефону 2

8

12

Номер факсу

8

13

Найменування органу Державної казначейської служби України, в якому обслуговується розпорядник бюджетних коштів (одержувач бюджетних коштів)

80

14

Код органу Державної казначейської служби України, в якому обслуговується розпорядник бюджетних коштів (одержувач бюджетних коштів)

2

15

Найменування територіального органу Державної податкової служби, в якому взятий на облік розпорядник бюджетних коштів (одержувач бюджетних коштів)

80

16

Код територіального органу Державної податкової служби, в якому взятий на облік розпорядник бюджетних коштів (одержувач бюджетних коштів)

2

17

Код класифікації видів економічної діяльності (код КВЕД, основний)

5

Керівник установи

(підприємства, організації)      ____________________               Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ                

(підпис)

М. П.**

Засвідчую

 М. П.**

Введено до Єдиного реєстру розпорядників бюджетних коштів та одержувачів бюджетних коштів

Керівник (заступник керівника)

органу Державної казначейської служби України     ______________         Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

М. П.